Gobernanza de la salud global desde la base

Para estar mejor preparados para futuras pandemias, los modelos y acuerdos globales deben dar forma a respuestas que estén firmemente arraigadas en las comunidades locales y valoren su compromiso, la propiedad del riesgo y las ansiedades.

La Asamblea Mundial de la Salud se reunió la semana pasada en medio de una serie de propuestas, la más reciente del Panel Independiente de las Naciones Unidas para la Preparación y Respuesta ante una Pandemia , para crear reglas globales más fuertes y aplicables para abordar futuros brotes de enfermedades infecciosas. Un nuevo tratado mundial contra la pandemia, instituciones internacionales más sólidas e independientes y un mecanismo de financiamiento internacional para una pandemia están en la mezcla. Pero una estrategia de abajo hacia arriba podría funcionar mejor.

Una revisión separada realizada por la Organización Mundial de la Salud a principios de este año destacó cuatro formas de fortalecer la gobernanza de la salud mundial. Pidió un enfoque centralizado para reforzar la preparación de los países para las emergencias sanitarias; un sistema de notificación mundial para garantizar un seguimiento sólido del cumplimiento; capacidades globales como una infraestructura de secuenciación genómica; y una coordinación más estrecha entre las instituciones internacionales, incluida la OMS, la Organización Mundial de Sanidad Animal, la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación y el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente.

Todos estos son objetivos dignos. Pero, ¿es un enfoque de arriba hacia abajo la mejor manera de perseguirlos? Para responder a esa pregunta, los expertos en salud mundial deberían prestar más atención a los esfuerzos exitosos de base para combatir las enfermedades.

Piense en la lucha contra la oncocercosis o ceguera de los ríos. En la década de 1970, fue dirigido por el presidente del Banco Mundial, Robert McNamara, el director ejecutivo de Merck, Roy Vagelos, y el director general de la OMS, Halfdan Mahler. Pero con el tiempo, una estrategia de abajo hacia arriba en la que casi medio millón de trabajadores comunitarios de salud de las aldeas se apropiaron del problema resultó más eficaz. Un estudio de 1994-95 en varios países mostró que cuando las comunidades son responsables de organizar su propia distribución de ivermectina (el medicamento que trata la oncocercosis), la cobertura es mayor que cuando el sistema de salud entrega el medicamento. Otro informe del Centro Carter destaca el papel que juegan el parentesco y las redes locales en la lucha contra esta enfermedad.

Del mismo modo, el Bombay Leprosy Project es un programa de larga data en los barrios marginales más grandes de Mumbai, como Dharavi. Los voluntarios de la comunidad de BLP, capacitados por trabajadores paramédicos, realizan encuestas puerta a puerta entre la población con el fin de detectar nuevos casos. Durante la pandemia, ha sido uno de los canales más efectivos para entregar equipo de protección personal (EPP), atención médica, alimentos y ahora vacunas COVID-19 a los más pobres de los pobres en áreas donde los gobiernos estatal y federal de Maharashtra son esencialmente ausente.

La importancia de las iniciativas de abajo hacia arriba para responder a la pandemia no se limita a los países en desarrollo. El gobierno del Reino Unido invirtió mucho en un servicio nacional centralizado de prueba y rastreo. Pero la evidencia sugiere que incluso los esquemas locales con fondos relativamente insuficientes se desempeñaron mejor, lo que llevó al gobierno a reconsiderar su enfoque.

El aumento de la eficacia no es la única razón para considerar una estrategia de base. Políticamente, muchos países, tal vez marcados por su experiencia de bloqueos comerciales al comienzo de la pandemia, la lucha mundial por suministros de EPP y el nacionalismo de vacunas, están actualmente más enfocados en la resiliencia nacional que en los compromisos globales. Por lo tanto, un nuevo énfasis en la resiliencia local puede encontrar una audiencia mucho más receptiva en las comunidades de todo el mundo. Una de las deficiencias de las regulaciones sanitarias internacionales durante la pandemia de COVID-19 ha sido la falta de preparación, provisión y coordinación de recursos adecuados a nivel de país. Un enfoque de abajo hacia arriba podría cambiar esto.

Además, las inversiones en la capacidad de vigilancia de la salud a nivel comunitario probablemente serán clave para hacer frente a esta y futuras pandemias. Aquí, los incentivos financieros adecuados son cruciales. Los pequeños agricultores rurales de África y Asia serán los primeros en saber cuándo algunos de sus pollos o patos parecen estar enfermos, posiblemente con un virus de influenza aviar que podría desencadenar una pandemia humana. Pero si los agricultores que informan de un brote de enfermedad se enfrentan a la posibilidad de sacrificar toda su parvada sin recibir una compensación adecuada , es muy posible que decidan no compartir la información.

Asimismo, como ha argumentado Stefan Dercon de la Universidad de Oxford , invertir en el alcance y la calidad de la atención médica comunitaria y en la protección de los trabajadores de la salud es vital para garantizar la continuación de los servicios médicos básicos. Estos incluyen vacunación , suministro de antirretrovirales, alimentación complementaria, salud materna, distribución de mosquiteros y tratamiento de la malaria. Los trabajadores comunitarios de la salud también son esenciales para  proteger a  los más vulnerables en áreas densamente pobladas y para rastrear y controlar las enfermedades.

Estos enfoques de abajo hacia arriba requerirán el apoyo del gobierno, incluida la financiación de los esfuerzos locales. Cualquier respaldo puede necesitar estar anclado en la ley para ser sostenible, como fue el caso de la financiación de la institución brasileña de investigación en salud pública Fiocruz a principios del siglo XX. Dichos estatutos pueden proteger a las organizaciones de los intentos de reducir las asignaciones presupuestarias o financiar otros programas a sus expensas.Suscríbase a nuestro boletín semanal, PS el domingo

Históricamente, la cooperación mundial en materia de salud y medio ambiente ha reflejado varias combinaciones de medidas de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. Si bien el Protocolo de Montreal de 1987 para proteger la capa de ozono fue un ejemplo de regulación de arriba hacia abajo, el acuerdo climático de París de 2015 fue el resultado de un proceso mucho más largo que involucró a comunidades, ciudades y países de todo el mundo. Los estudios e investigaciones académicos de cientos de universidades, institutos y científicos, y las iniciativas tempranas de alcaldes y comunidades individuales, aumentaron enormemente la conciencia y el compromiso de las familias, las escuelas, los medios de comunicación locales, los municipios y los administradores regionales.

Al final, incluso los mejores esfuerzos de control de enfermedades de abajo hacia arriba corren el riesgo de verse frustrados por fallas internacionales para garantizar el acceso a PPE, secuenciación genética o vacunas. Pero los legisladores no deben descuidar la atención médica a nivel local. Para estar mejor preparados para futuras pandemias, nuestros modelos y acuerdos de arriba hacia abajo deben dar forma a respuestas que se basen firmemente en las comunidades locales y valoren su compromiso, la propiedad del riesgo y las ansiedades.

Por: Ngaire Woods, Ok Pannenborg